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Inicial

DOENÇAS





ALOPÉCIA

É uma patologia de caráter genético, que ocorre em ambos os sexos e apresenta-se pela rarefação e miniaturização dos pêlos terminais do couro cabeludo.

Ocorre mais comumente nos homens, antes dos 40 anos e raramente na adolescência.

Apresenta-se clinicamente na forma de entradas temporais e comprometimento do vértice, podendo evoluir para toda porção superior do couro cabeludo, poupando apenas a região occipital.

No sexo feminino pode ter seu início na adolescência e agravamento na menopausa.

Pode comprometer a porção superior do couro cabeludo, poupando a linha frontal, mas na maioria das vezes há rarefação capilar difusa.

O tratamento pode ser tópico, oral ou associação de ambos.

O transplante capilar pode ser uma alternativa para os casos de difícil tratamento.


ACNE

É a doença dermatológica mais comum na adolescência, afetando 90% dos jovens entre 13 e 18 anos. Predomina no sexo masculino, em torno dos 15 anos e no sexofeminino em torno dos 13 anos (ou a partir da primeira menstruação). A doença tende a melhorar a partir dos 25 anos.

As formas mais graves ocorrem nos homens.

As glândulas sebáceas são estimuladas por alterações hormonais e consequentemente aumentam a produção de sebo levando ao desenvolvimento da Acne.

Localiza-se preferencialmente na face, região peitoral e costas.

O diagnóstico é clinico e deve-se investigar o uso inadequado de cosméticos, distúrbios metabólicos e endócrinos, uso de medicamentos e a ocorrênciade casos na família.

O objetivo do tratamento é reduzir a atividade da glândula sebácea, a inflamação e a população bacteriana.

A acne pode interferir no relacionamento interpessoal, e pode nas formas mais graves deixar cicatrizes de difícil tratamento posteriormente.

O tratamento pode ser tópico (ex: retinóides), associados com limpeza de pele , laser e luz intensa pulsada e - ou tratamento sistêmico, com o uso do medicamento isotretínoina oral, antibióticos e outros.


CÂNCER DE PELE

O câncer de pele é o tipo mais comum de câncer e em 90% dos casos está relacionado à exposição solar excessiva.

No exame clínico podem ser diagnosticados e tratados mais facilmente na fase precoce.

Os três principais tipos são:

  • Carcinoma basocelular, é o menos agressivo e o mais frequente. Consiste em pequeno nódulo (cor da pele, perláceo, ou róseo), que cresce lentamente, até virar uma ferida de difícil cicatrização.Corresponde a aproximadamente 75% dos cânceres de pele.

  • Carcinoma espinocelular: crescimento rápido, ulcera precocemente e é mais agressivo que o anterior.

  • Melanoma maligno, menos frequente, porém mais grave. Suas lesões não se apresentam somente na pele. As células do tumor podem multiplicar-se para outras partes do corpo.

Os principais fatores de risco são:

  • Sol: 90% dos casos estão relacionados à exposição excessiva aos raios solares (ultravioletas).

  • Hereditariedade.

  • Peles claras.

  • Grande quantidade de sardas ou pintas.

  • Uso de medicamentos imunossupressores.


CELULITE (LIPODISTROFIA GINÓIDE)

Mais frequente em mulheres, a partir da pré adolescência, na adolescênciaou em adultas jovens. Com a idade é agravada pela gordura localizada e flacidez.

É caracterizada por irregularidades na superfície da pele, depressões e elevações provocando o aspecto clínico característico de "casca de laranja''.

O maior acometimento é das coxas e nádegas e pode ser classificada em graus (de 0 a 3), ou primária e secundária.

O tratamento baseia-se na perda de peso, exercícios físicos, drenagem linfática, equipamentos de radiofrequência ,ultrasson e luz infravermelha e até a intervenção cirúrgica, se necessário.


ESTRIAS

Podem ocorrer em ambos os sexos, porém mais frequentemente no sexo feminino. Pode ter o seu início na adolescência, após a primeira menstruação ou durante a gestação.

Ocorre pelo estiramento da pele presente na gravidez, adolescência, na obesidade e aumento exagerado de massa muscular. Fatores genéticos também podem influir no seu aparecimento.

Apresentam-se como lesões lineares, no inicio violáceas, muitas vezes associadas a prurido e ardor local. As estrias de coloração branco-nacarada (antigas) são atróficas e geralmente assintomáticas.

Localizam-se mais frequentemente nas mamas, abdome, coxas e nádegas nas mulheres e nos braços e coxas nos homens.

O tratamento consiste em medicações tópicas, laser fracionado, luz intensa pulsada e eventualmente intervenções cirúrgicas.


HERPES SIMPLES

É uma doença viral que afeta cerca de 15% da população e após o primeiro contato pode surgir uma suscetibilidade determinada geneticamente.

Podemos citar como fatores que desencadeiam os surtos recorrentes:

  • O stress, a exposição solar exagerada, a febre, a menstruação, entre outros.

Clinicamente observamos a formação de pequenas bolhas agrupadas, denominadas vesículas, ao redor de orifícios como a boca, vulva e ânus e menos frequentemente em outras partes do corpo. As lesões involuem espontaneamente em cerca de cinco dias e a cura total dá-se em duas semanas.

O tratamento consiste em higiene local e utilização de medicamentos antivirais por via oral ou venosa nos casos mais graves.


MELANOSES SOLARES

Existem manchas escuras que podem ocorrer na pele.

Com relação as manchas escuras, as mais comuns são a melanose solar, o melasma, as efelides (sardas), e os nevos (pintas).

As manchas solares que são as melanoses ,sardas e melasmas elas aparecem principalmente devido ao efeito cumulativo do sol na pele, principalmente nos casos de exposição prolongada e sem proteção, o que faz com que haja um aumento dos melanocitos e da melanina na pele.Podem ocorrer também devido a fatores hormonais como algumas doenças endócrinas, gravidez, alguns tipos de cosmeticos e predisposição individual.

Ocorre principalmente nas peles mais escuras. Nas peles mais claras ocorre se houver historico de exposições prolongadas e sem proteção ao sol.

Os tratamentos consiste no uso de clareadores como: hidroquinona, ac retinoico, ac glicolico, ac kójico, ac fitico, arbutin, ac azelaico, ac ascórbico e outros e o uso de protetor solar fator alto ,varias vezes ao dia. Após a adaptação da pele ao clareadores e protetores podemos propor procedimentos como peelings e ou lasers.


MELASMA

O Melasma é uma hipermelanose adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas acastanhados localizadas principalmente no rosto. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de dez por cento dos homens.


CLÍNICA

As manchas comprometem áreas expostas, são extensas e sem delimitação. O melasma pode ser dividido em malar, centrofacial e mandibular conforme a região comprometida. Ele pode aparecer ou piorar na gravidez, e neste caso é chamado de cloasma gravídico. O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico. A lâmpada de Wood que emite luz ultravioleta incidindo na pele realça o melasma epidérmico e mascara o melasma dérmico.

O exame histopatológico releva nos casos de melasma epidérmico, depósito aumentado de pigmento melânico na camada basal e através de toda epiderme inclusive extrato córneo. O melasma dérmico é caracterizado pelo depósito de melanina nos macrófagos perivasculares ao redor dos vasos superficiais e profundos. O melasma pode ser misto com excesso de pigmento na epiderme em certas áreas e excesso de pigmento na derme em outros. Há controvérsia se ocorre ou não aumento do número de melanócitos, mas há maior número de melanossomas nos dendritos dos mesmos.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O melasma deve ser diferenciado de hiperpigmentações que ocorrem por drogas como tetraciclina, fenotiazídicos, ou amiodarona. Além disso casos de fotosensibilidades levando a pigmentação pós inflamatório também participam da lista dos diagnósticos diferenciais. O líquen plano actiníco pode ser idêntico ao melasma e ter somente distinção histopatológica. A ocronose exógena causado pelo uso excessivo de hídroquinona deve ser diferenciada do melasma através de história clínica e histopatologia.


ETIPATOLOGIA

A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto.

Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.

A participação do estrógeno e progesterona na etiologia destas manchas tem fortes indícios pela relação tanto com a gravidez como com o uso de anticoncepcionais. Dosagens séricas destes hormônios em mulheres com melasma são normais e idênticas aquelas do grupo controle.

Os níveis do hormônio melanotrófico também não apresentam alterações nos pacientes com melasma.

Alguns trabalhos sugerem a relação do aparecimento do melasma com doenças da tiróide especialmente aquelas auto imunes. Outros, demonstraram a elevação sérica do hormônio luteotrófico (LH) , sugerindo relação com algum grau de hiperandrogenismo.

Já foram encontrados receptores estrogênicos nos melanócitos cultivados e demonstrou-se que o hormônio aumenta a melanogenese e a atividade da tirosinase. Alguns estudos também comprovaram que tanto o estradiol, estriol e estrona em níveis fisiológicos estimulam a formação de melanina e atividade do tirosinase. Alguns autores realçam a relação entre o ACTH e a produção melânica.

Os melanócitos do melasma, parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal pois quando abrasados voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que tenham receptores e que a ligação hormônio receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.

A radiação ultravioleta do sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos "in vivo" e em cultuas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata, ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolve a oxidação de melanina pré-formada e relaciona-se a ultra violeta A 320-400mm.

A pigmentação tardia ocorre por comprimento de onda na faixa da radiação B 290-320mn e estimula a formação de novas células, a produção melânica e a transferência da mesma.

A melanogenese induzida pela radiação ultravioleta é bastante complexa envolvendo receptores hormonais do hormônio melanotrófnco participação da vitamina D3, além do desencadeamento de cascata inflamatório com formação de radicais superóxidos.

A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação ultravioleta.


TRATAMENTO

Para o tratamento do melasma devemos traçar um plano estratégico para obter resultados mais satisfatórios uma vez que trata-se de dermatose crônica, e de etiopatogenia desconhecida.


ESTRATÉGIA

  • Proteção em relação à radiação solar.

  • Inibição da atividade dos melanócitos.

  • Inibição da síntese de melanina.

  • Remoção da melanina.

  • Destruição dos grânulos de melanina.


PROTEÇÃO EM RELAÇÃO À RADIAÇÃO SOLAR

Em relação a proteção solar, trabalhos atuais denotam a ação positiva de "fotoprotetores sistêmicos". Protocolo randomizado duplo cego, provou que a associação de Vitamina C 2g e Vitamina E 1000 UI comparado com placebo é eficiente em evitar a queimadura em pele agredida pela radiação ultra violeta.

Inúmeros trabalhos também realçam a importância da betacaroteno na proteção solar sistêmica.

O filtro solar tópico deve ser usado todos os dias, várias vezes principalmente em nosso meio. Atualmente os filtros tem protegido toda gama de radiação inclusive infravermelho. No caso da fotoproteção para tratamento do melasma é necessário que o filtro proteja em relação ao comprimento de onda B e também o comprimento onda A . A associação de filtros químicos e físicos é melhor pois incrementa a qualidade do bloqueador. Deve ser utilizado o dióxido de titânico e óxido de zinco associado a outros químicos como parsol ou benzafenonas.

O número da proteção deve ser pelo menos 15 para a radiação B e no mínimo 5 para radiação A.

É importante no tratamento do melasma que haja consciência da necessidade de proteção solar diária, além de evitar o excesso de radiação sempre que possível.


INIBIÇÃO DA ATIVIDADE DOS MELANÓCITOS

Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.

A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.

Outros fatores devem ser enfatizados como evitar o uso de drogas fotosensibilizantes. O uso de anticoncepcionais precisa ser descontinuado para obter melhores resultados uma vez que há associação direto do estrógeno e progesterona com o melasma.

A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.


INIBIÇÃO DA SÍNTESE DA MELANINA

A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os enumerados na tabela 1

Tabela 1: Tratamento tópico do melasma para inibir a síntese da melanina

Ação

Agente

Inibidor da tirosinase

Hidroquinona

 

Ácido kógico

 

Ácido azeláico

 

Arbutin

 

Melawhite

Inibição da produção de melanina

Ácido ascórbico, magnésio-L-ascorbil-2 fosfato

 

Glutadiona

Toxidade seletiva ao melanócito

Mercúrio amoniacal

 

Isopropilcatecol

 

N-Acetil-4-S-cistearninofenol

 

N-2,4-Acetoxifenil-etilacetamina

 

N-Acetilcisteina

Supressão não seletiva da melanogenese

Indometacina

 

Corticoesteroides

A hidroquinona age na tirosinase provocando sua inibição. Ela é derivada do fenol sendo citotóxica, principalmente se usada em doses altas e períodos prolongados. A utilização deste agente terapêutico para tratamento do melasma deve ser na concentração de 4 a 5%. Concentrações de 2% são menos ativas e utilizadas em cosméticos terapêuticos pois até este nível não há efeitos colaterais marcantes.

Concentrações maiores do que 10% irritam a pele provocando avermelhamento e piora da mancha. A hidroquinona ainda é o despigmentante mais utilizado para o tratamento do melasma. A associação de hidroquinona 5%, tretinoína 0,1%, dexametasona 0,05% em veículo alcoólico é conhecida como fórmula de "Kligman"que a preconizou para o uso no melasma. O ácido retinóico ou tretinoína foi usado em vários trabalhos comparativos e comprovou seu efeito clareador. Esta substância melhora e homogeiniza o extrato córneo e provoca efeitos de "limpeza" da melanina localizada na epiderme. Além de potencializar o efeito da lúdroquiriona, a tretinoína tem efeito despigmentante primário cujo mecanismo ação não é explicado. O corticoesteróide tem efeito despigmentaste e vários trabalhos demonstram esta ação. Na fórmula de Kliginan a associação com corticóide diminue o potencial irritante da tretinoína e também da hidroquinona. Por outro lado, o efeito colateral de atrofia que ocorre com o uso dos corticóides é compensado pelo efeito proliferativo do ácido retinóico. A fórmula de Migman pode ser modificada para outros veículos ou concentrações de cada agente. Alguns autores preconizam o uso de betametasona no lugar da dexametasona. Associados ao uso da fórmula de Klignian podem ser intercalados produtos como alfa hidroxiácidos, principalmente o ácido glicólico, e tático entre outros.

Costumo usar a fórmula de Kligman à noite, em noites alternadas com um creme de alfa hidroxiácido (glicólico de 48%) e ácido kógico 0,5-0.2%. Considero importante, utilizar a hidroquinona uma vez por dia além da fórmula de Mignian, dando preferência para produtos industrializados e estáveis.

O ácido azelaico é um ácido dicarboxilico que compete com a tirosinase inibindo sua atividade. Sua ação também é antioxidarnte, preconizando-se a dose de 20%. Alguns trabalhos tentam demonstrar que ácido azelaico a 20% teria o mesmo efeito da hidroquinona 4%. Esta não é a minha experiência pois considero a hidroquinona mais ativa.

A vitamina C de uso tópico em doses adequadas inibe a ação do triasinose além de ter efeitos antioxidantes. Trabalhos atuais demonstram sua eficácia no tratamento de manchas tipo melasma "in vitro", porém "in vivo" sua ação é limitada pela instabilidade. Novos produtos estão no mercado com concentrações mais altas, porém há dificuldades de estabilização e penetração. O produto eficiente é aquele que tem concentração entre 5% a 10% de ácido ascórbico em solução hidroalcóolica. A atividade antioxidante da vitamina C é importante uma vez que a radiação solar induz a melanogenese incitando a formação de radicais livres.

O ácido kógico é citado em alguns trabalhos. É um derivado do arroz que também inibe a ação da tirosinase. É pouco irritante e pode ser associado a outras substâncias na concentração de 0,5 a 2%.

O Arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2 - 4% provocando menor irritação que a hidroquinona. Outras substâncias na literatura como melawhite, isopropilcatenol, cisteaminofenol, melfade, entre outras, necessitam de confirmação, pois há relatos esparsos sem controle cego.


REMOÇÃO DA MELANINA

A remoção da melanina pode ser feita com uso de "peelings" que promovem a esfoliação da pele, eliminando a melanina. São utilizados de preferência os peelings superficiais como: pasta de resorcina 40%, solução de Jessner, ácido retinóico 1 a 3%, ácido glicólico 70%, ácido salicílico 30%. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérmico. Alguns autores preconizam à associação de Jessner mais ácido tricloroacético 30 a 40% para o melasma dérmico, porém devemos estar atentos para o quadro inflamatório para evitar a hiperpigmentação residual. Os peelings superficiais são realizados semanalmente, entre 6-10, após preparo e tratamento com clareadores locais.


DURAÇÃO

A duração de uma sessão é determinada pelo tamanho da área a ser tratada. Por exemplo, na virilha dura cerca de 20 minutos, já nas costas pode durar 40 minutos. São necessárias de 6 a 8 sessões para cada área aplicada.


CUIDADOS

É importante salientar os cuidados Pré e Pós tratamento : Não tomar sol durante o tratamento, pois o bronzeamento aumenta a quantidade de melanina na pele, e diminui o contraste da melanina do pêlo, aumentando o risco de queimadura. Não depilar com métodos que arranquem a raiz do pêlo, como cera e pinça. Utilizar lâmina ou creme depilatório. Pacientes em uso de isotretinoína oral, psoralenos , drogas fotossensibilizantes, doenças fotossensíveis ,ficarà a critério medico a possibilidade do uso do laser. Todos os procedimentos com luz intensa pulsada e lasers são realizados por médicos dermatologistas., altamente treinados , para minimizar os ricos de queimaduras com estes procedimentos


ROMPIMENTO DOS GRÂNULOS DE MELANINA

Alguns aparelhos de laser através do mecanismo fototermólise seletiva podem atingir a melanína com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma porém costuma haver recidiva.

Muitas vezes após o clareamento do melasma com produtos tópicos, observa-se que há vasos dilatados formando rede que sombreia esta hiperpigmentação. O laser seletivamente pode ser usado para queimar estes vasos clareando as manchas. O laser deve ser usado após o preparo da pele com clareadores. A fluência (joules/cm2) deve ser pequena para evitar queimadura. Ele é ura tratamento coadjuvante e não é eficaz isoladamente.


CONCLUSÃO

O tratamento do melasma é prolongado, a resposta somente inicia após cerca de 45 dias, e o sol precisa ser controlado e por esta razão o entendimento do paciente é importante.

O tratamento do melasma é difícil, porém há respostas muito adequadas. Geralmente a recidiva principalmente se houver exposição ao sol. Isto ocorre porque os melanócitos desta região tem um comportamento fisiológico alterado que especulativamente deve estar relacionado ao mecanismo hormônio receptor.


PELE NA GESTAÇÃO

A pele, durante a gestação, revela profundas modificações que ocorrem no organismo materno. Apesar de fisiológicas, não significando nenhuma doença, podem ser motivo de descontentamento para muitas mulheres.

Frequentemente as alterações pigmentares (manchas), por elevação de alguns hormônios específicos desta fase, ocorrem em até 80% das gestantes e podem permanecer até mesmo após o parto.

A alteração mais frequente de pigmentação é o escurecimento das aréolas mamárias e da linha alba (linha vertical que passa no centro do abdome),bem como de pintas (nevus).

Pode-se também citar o melasma ou cloasma (ou máscara gravídica), que são manchas acastanhadas localizadas principalmente em face.

Pode ocorrer estrias gravídicas, que é a ruptura das fibras de colágenos da derme devidos a rápida distensão da pele.

O tratamento das manchas consiste de clareadores somente os permitidos na gestação e protetor solar.

Com relação a estrias orientamos a prevenção pois tratamentos somente após o parto.


VITILIGO

É uma doença que pode afetar todas as raças e ambos os sexos.

Podemos dizer que 50% dos pacientes desenvolvem a doença antesdos 20 anos e a maioria (95%) antes dos 40 anos.

Apresenta-se como manchas hipocrômicas esbranquiçadas. ( mais claras que a pele ) que evoluem para acromia (ausência de cor), iniciando-se geralmente em áreas de exposição como face, região cervical (pescoço), membros superiores (braços) , mãos e pés.

Sabemos da associação do Vitiligo com outras doenças imunológicas , como o Diabetes Mellitus e algumas disfunções da tireóide.

O diagnóstico é pricipalmente no aspecto clínico das lesões,podem ser realizados exames laboratoriais específicos,se necessario.

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